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分娩をご希望の方の初診予約フォーム

ウェブサイトメンテナンスのお知らせ

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※東京衛生アドベンチスト病院で分娩希望の方に限ります
※双胎妊娠の方、卵子提供後ご妊娠の方の分娩はお受けしておりません

ご連絡の流れについて

メールをお送りいただいた時点では、ご予約は確定しておりません。内容を確認のうえ、当院よりメールにてご連絡し、初診日を確定いたします。

※ご連絡までに3診療日ほどお時間をいただく場合がございます。

初診時にご持参いただく書類

産科予診票、診療申込書兼包括同意書、個人情報の取得及び利用に関する同意書などは、出産の申し込みと定期健診についてのご案内からダウンロードいただけます。

ご入力欄

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ご本人について
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当院からのご連絡を受け取れるアドレスをご入力ください。ドメイン指定受信をされている場合は、当院からのメールを受信できるように設定ください。

ご妊娠について
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胎児心拍確認の有無必須
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初診受診希望日
第1希望から第3希望まで全てご入力ください。
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第3希望

※ご希望日は、ご入力日より7日以降4週間後までをご選択ください。
※産科外来の受付時間は月〜水曜日9:00〜12:30、14:00〜17:30、金曜日が9:00〜12:30です。
※ご希望に沿えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
※火曜日、水曜日の午後の診療は男性医師が担当いたします。その他の診療については男性医師が担当する場合もございます。

その他
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